Domanda di partecipazione alla seconda edizione del corso di formazione e abilitazione per
 Tecnici addetti al controllo funzionale delle macchine irroratrici 

ASSAM 
Via Industria, 1 - 60027 Osimo (AN)

E-mail: info@assam.marche.it

La presente deve pervenire via e-mail, entro e non oltre il 20 ottobre  2014 all’ASSAM
L’ammissione al corso verrà perfezionata a seguito del pagamento della quota di iscrizione di € 250,00 secondo le modalità previste

Il sottoscritto________________________________ nato a________________________il_____________, 

residente in via____________________________ CAP_________città________________________(_____) 

Tel. _________________Cell. __________________ e-mail ______________________________________

chiede

	di partecipare al “Corso di formazione e abilitazione per i tecnici addetti al controllo funzionale delle macchine irroratrici” in oggetto;

dichiara

- di essere in possesso del seguente titolo di studio ___________________________________________

	di avere un rapporto di lavoro con il seguente  Ente o Ditta (Associazione o Organizzazione Produttori, Cantina, Cooperativa, ditta di costruzione o riparazione irroratrici) – specificare:
_________________________________________________________________________________
   di essere tecnico già abilitato all’esecuzione dei controlli funzionali, operativo da almeno due anni, e  di avere effettuato almeno 20 controlli.
allega

	documento di riconoscimento in corso di validità (obbligatorio)
	certificato di precedente abilitazione (eventuale)
	informazioni relative all’Ente/Ditta/Struttura di appartenenza (eventuale)

Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità di atti, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.

Luogo e data							Firma
								
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Informativa sul trattamento dei dati personali delle persone fisiche. (Ex art. 13 D.Lgs. 30.06.2003, n.196)
Si informa che i dati personali, riferiti a persone fisiche, saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici per avviare l’istruttoria relativa alla richiesta in oggetto. I dati personali non saranno comunicati né diffusi. Titolare del trattamento dei dati è l’ASSAM. Responsabile del Trattamento è L’Amministratore Unico.  Al proponente spettano i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs.196/2003