Spett.le ASSAM
Via dell’Industria, 1
60027 Osimo  (AN)
fax 071.85979 
e-mail: info@assam.marche.it
              
DA INVIARE ENTRO il  18 febbraio  2016

Il sottoscritto	
nato a	 il	
residente in	(	), via	
telefono/cell.	     e-mail	
codice fiscale _____________________________ nella qualifica di	
CHIEDE 
di poter partecipare alla 5° edizione del corso in agricoltura sociale
Rurale Sociale per la competitività multifunzionale dell’impresa agricola: Modelli di agrinido di qualità, longevità attiva e  orto incontro 
che si svolgerà nei giorni  25 febbraio,  01 –  03 –  08 marzo 2016, salvo variazioni.

Previa accettazione della domanda , si impegna a versare la quota di partecipazione di Euro 200,00  IVA compresa, tramite bonifico bancario su Banca delle Marche codice IBAN: IT77 Z 06055 02600 000000006926 intestato ad ASSAM – Via dell’Industria, 1 – 60027 Osimo (AN) specificando nella causale: “Acconto per iscrizione al corso in agricoltura sociale del sig. (Nome Cognome)”  
_______________________ li _____________

       firma

________________________________________________________________________________

DATI PER FATTURAZIONE – Intestazione azienda   _________________________________________________________
indirizzo: via_____________________________________  cap ________ città __________________________________
P. IVA: _________________________________   Cod. fiscale: ________________________________________________
L’Assam informa che il trattamento dei dati personali dichiarati dal sottoscrittore saranno utilizzati esclusivamente per la presente istanza e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. Il sottoscrittore potrà in qualsiasi momento chiederne la modifica, l’integrazione e/o la cancellazione.