Spett.le  ASSAM
Via dell’Industria, 1
60027 Osimo  (AN)
fax 071.85979
 e-mail: disebastiano_donata@assam.marche.it
             
 DA INVIARE ENTRO il  4 Novembre 2016
Il sottoscritto	
nato a	 il	
residente in____________________________(	_), via ________________________________________
telefono cell. _____________  fax ____________  e-mail (leggibile) _______________________________
codice fiscale _____________________________ nella qualifica di	
CHIEDE 
           di poter partecipare alla 4° edizione del corso:
ORTOINCONTRO
Orti scolastici e orticoltura urbana
che si svolgerà nei giorni  17 – 23 – 24 novembre 2016 + visita facoltativa il 30 novembre 2016, salvo variazioni, presso la sede dell’ASSAM, in via dell’Industria 1 - OSIMO.
- Previa accettazione della domanda, si impegna a versare la quota di partecipazione di Euro 150,00 IVA inclusa, tramite bonifico bancario su Banca delle Marche codice IBAN: IT77 Z 06055 02600 000000006926 intestato ad ASSAM – Via dell’Industria, 1 – 60027 Osimo Stazione (AN) specificando nella causale: “Quota di iscrizione al corso ORTOINCONTRO del sig. Nome Cognome”  
_____________ li _____________						  Firma

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DATI PER FATTURAZIONE – Intestazione azienda   __________________________________
indirizzo: via______________________________  cap ________ città ______________
P. IVA: _________________________   Cod. fiscale: _______________________________________
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