ALLEGATO A1
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DOMANDA PARTECIPAZIONE
ALL’AMMINISTRATORE UNICO
DELL’ A.S.S.A.M.
VIA DELL’INDUSTRIA, 1
60027 OSIMO (AN)
pec: assam@emarche.it

Il/La sottoscritto/a (cognome) __________________________ (nome) __________________________
Nato/a il ______________ a __________________________________________________ Prov. _____
Residente in via _____________________________________________________________ n. _______
Cap._________ Città ________________________________________________________ Prov.______
Codice fiscale_________________________________________________________________________
N.ro di telefono fisso o cellulare__________________________________________________________
Indirizzo e mail________________________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)________________________________________________
Indirizzo in cui inviare le comunicazioni (solo se diverso dalla residenza)
Presso ______________________________ via _____________________________________ n. ______
Cap._________ Città _________________________________________________________ Prov.______
C H I E D E
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per titoli ed esami per la copertura di n. 1 posto a tempo indeterminato, III° livello del C.C.N.L. settore Terziario e con mansioni di “Contabile/Impiegato amministrativo”, nell’ambito delle strutture dell’A.S.S.A.M. indetto con Decreto n.99 del 07/07/2014
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 econsapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
1. (contrassegnare con una X la lettera che interessa)
a) di essere cittadino/a ___________________________________o cittadino di uno degli stati membri
dell’Unione Europea ___________________________________;
b) di essere familiare (indicare tipo e grado di parentela) _________________________________________
del/della sig./a ________________________________________________________________________
cittadino/a dello Stato dell’Unione europea__________________________ titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente (indicare l’Autorità emanante e gli estremi del provvedimento)
_______________________________________________________________________
c) di essere cittadino/a di Paesi terzi (indicare il Paese) ___________________________________titolare:
o del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
o dello status di rifugiato;
o dello status di protezione sussidiaria
(contrassegnare il proprio status).
2. di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione;
3. (contrassegnare con una X la lettera che interessa)
a) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________________________(Prov.________) ovvero, per i cittadini di uno Stato membro dell’Unione Europea e i loro familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro, titolari del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente, ovvero i cittadini di Paesi terzi titolari del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo, o titolare dello status di rifugiato, ovvero dello status di protezione sussidiaria, di godere di diritti civili e politici nello stato di appartenenza;
b) di non essere iscritto/a nelle liste elettorali di un comune italiano per il seguente motivo:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. (contrassegnare con una X la lettera che interessa)
a) non essere stato destituito dall’impiego ovvero licenziato per motivi disciplinari oppure dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento. Di non essere stato inoltre dichiarato decaduto da un impiego statale a seguito dell’accertamento che l’impiego stesso è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile.;
b) di essere stato destituito/a o dispensato/a o dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un rapporto di lavoro con la pubblica amministrazione (indicare i motivi del provvedimento di destituzione, dispensa, decadenza o licenziamento): ___________________________________________________________________________
(la dichiarazione va resa anche in caso di assenza di rapporto di pubblico impiego);
5. (contrassegnare con una X la lettera che interessa)
a) di non aver riportato condanne penali passate in giudicato ;
b) di aver riportato le seguenti condanne penali passate in giudicato:
_____________________________________________________________________________________
6. (contrassegnare con una X la lettera che interessa)
a) di non aver procedimenti penali in corso;
b) di avere in corso i seguenti procedimenti penali a proprio carico:
____________________________________________________________________________________
7. di trovarsi nei riguardi degli obblighi militari e degli obblighi del servizio militare nella seguente posizione per i candidati di sesso maschile: _____________________________________________
8. di aver raggiunto la maggiore età;
9. di essere in possesso del seguente titolo di studio:
_____________________________________________________________________________________
conseguito presso ___________________________________________________________________________
(Nel caso in cui il titolo di studio sia stato conseguito in uno Stato estero il candidato dovrà dichiarare, inoltre, di avere ottenuto il riconoscimento previsto dall’art. 1 del D.Lgs. 27/01/1992, n. 115 o la dichiarazione di equipollenza prevista dall’art. 332 del Regio Decreto 31/08/1933, n. 1592);
10.di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza o precedenza previsti dall’art. 5, commi 4 e 5, del D.P.R. 09/05/1994 n. 487 e successive modificazioni:
___________________________________________________________________________________;
(documenti da prodursi ai sensi e per gli effetti dell’art. 10, - comma, del bando di selezione);
11. di essere portatore di handicap e di avere necessità dei seguenti ausili __________________________________________________ ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi _______________________________, ai sensi dell’art. 20 della Legge n. 104/1992, ________________________________________________________________________ per sostenere le prove d’esame in relazione alo specifico handicap
12.Dichiara, inoltre, di voler sostenere la prova orale nella seguente lingua straniera_______________________
I cittadini stranieri debbono, inoltre, dichiarare (contrassegnare con una x):
1) di godere dei diritti civili e politici anche negli stati di appartenenza o di provenienza;
2) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Il/La sottoscritto/a richiede che tutte le comunicazioni relative alla selezione siano inviate al seguente indirizzo N.ro di telefono fisso o cellulare_________________________________________________
Indirizzo e mail______________________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)______________________________________________
Indirizzo in cui inviare le comunicazioni (solo se diverso dalla residenza)
Presso ____________________________ via ______________________________________ n. ______
Cap._________ Città ________________________________________________________ Prov.______
Il/La sottoscritto/a infine
D I C H I A R A
1. di impegnarsi a comunicare tempestivamente, tramite posta elettronica certificata o con raccomandata a.r., a seconda della modalità utilizzata dal candidato, le eventuali variazioni di recapito per le comunicazioni inerenti la selezione;
2. di essere a conoscenza di ogni altra indicazione e prescrizione prevista dal bando di selezione;
3. di accettare integralmente quanto previsto dal bando di selezione, nonché la normativa richiamata e vigente;
4. di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196/2003, che i dati personali sono raccolti per la finalità di gestione della presente selezione e saranno trattati presso una banca dati anche successivamente all’eventuale instaurazione del rapporto per finalità inerenti la gestione del rapporto medesimo;
5. di autorizzare la pubblicazione del proprio nominativo sul sito dell’A.S.S.A.M. per comunicazioni inerenti la presente selezione.
Luogo e data ______________________________

Firma
_________________________________________
(non autenticata ai sensi dell’art.39 del D.P.R. 445/2000)

NOTA: La domanda deve essere compilata in ogni sua parte e, ove occorre, devono essere cancellate le dichiarazioni che non interessano.
N.B. Il mancato contrassegno di una delle ipotesi cui ai punti 4, 5, 6 e 10 non è sanabile e comporta l’esclusione dalla selezione.